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Artículo:
Urgencias hipertensivas
Derechos reservados, Copyright © 2005:Asociación Nacional de Cardiólogos de México, AC
Revista Mexicana de Cardiología
NúmeroNumber 1 Enero-Marzo
January-March 2 0 0 5VolumenVolume 1 6
edigraphic.com
Navarro RJ y cols. Urgencias hipertensivas
Rev Mex Cardiol 2005; 16 (1): 29-3330
edigraphic.com
INTRODUCCIÓN
Entre 1.0 a 2.0% de los pacientes con hipertensiónarterial sistémica desarrollan urgencia hipertensi-va, es más frecuente en el hombre de raza negra yentre los grupos de edad de 40 a 50 años. Las com-plicaciones son más graves en los normotensosprevios. El retraso en el tratamiento y, o la caídabrusca de la tensión arterial favorece el daño a ór-gano blanco.
DEFINICIONES
Hipertensión descontrolada
Es la elevación sostenida de las presiones arterialesdiastólicas, sistólicas o ambas, con manifestaciones me-nores de daño agudo a órgano(s) blanco (Cuadro 4-I),atribuible al descontrol hipertensivo, o por la presenciade indicadores clínicos de riesgo (Cuadro 4-II). El con-trol de la presión arterial debe realizarse en un tiempono mayor a doce horas.
Urgencia hipertensiva
Es la elevación sostenida de la presión arterial dias-tólica, sistólica o ambas, acompañada de manifesta-
ciones mayores de daño a órgano(s) blanco, atribui-ble al descontrol hipertensivo; como encefalopatíahipertensiva, hemorragia intracraneal, infarto agu-do del miocardio (Cuadro 4-III), independientemen-te de los indicadores clínicos de riesgo. Requiere re-ducción inmediata de la presión arterial. Se procura-rá evitar la caída excesiva de la presión arterial.
Factores predisponentes (Cuadro 4-IV)
La práctica diaria ha demostrado que el factor pre-disponente más frecuente es la transgresión medica-mentosa, hasta la suspensión. Por ello se hace indis-pensable la relación médico-paciente con miras a ob-tener mejor aquiescencia de parte del enfermo y susfamiliares. Se recomienda consultar las causas de hi-pertensión arterial resistente en el capítulo de trata-miento de la hipertensión arterial.
Cuadro 4- I. Manifestaciones menores de daño a órgano blanco.
Sistema nervioso central Cefalea, acúfenos, fosfenos, mareoCardiovasculares Cuarto ruidoRiñón ProteinuriaOftálmica Retinopatía
Cuadro 4- III. Manifestaciones mayores de daño a órgano blanco.
Sistema nervioso central Encefalopatía hipertensivaHemorragia subaracnoidea oparenquimatosaIsquemia vascular aguda
Cardiovasculares Insuficiencia cardiaca agudaAngina inestable o infarto agudo delmiocardioDisección aórtica aguda
Riñón Insuficiencia renal agudaOftálmica Edema de papilaVascular periférico Enfermedad arterial periférica
Cuadro 4- II. Indicadores clínicos de riesgo.
Antecedentes de: Cardiopatía isquémica o daño miocárdicoEnfermedad vascular cerebral de menosde 6 mesesRiñón únicoAneurisma aórtico o de vasos cerebrales
Uso de anticoagulantes odiátesis hemorrágicaEmbarazoCirugía reciente(cuatro a ocho semanas) Mayor: angiológica, cardiaca, renal o
angiológicaTrasplante renalreciente (hasta ocho semanas)
Cuadro 4-IV. Factores predisponentes.
Transgresión de medicamentos antihipertensivos (la causa másfrecuente)Hipertensión renovascularEclampsiaGlomerulonefritis agudaFeocromocitomaTraumatismo craneoencefálicoTumores secretores de reninaEnfermedad renal parenquimatosaQuemaduras extensasEsclerosis sistémica progresivaLupus eritematoso sistémicoOtras vasculitisFármacos: Inhibidores de la MAO, anticonceptivos, antidepresivostricíclicos, atropina, simpaticomiméticos, antiinflamatorios noesteroideos, ergonovínicos.
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TRATAMIENTO
Se procurará evitar la caída excesiva de la tensiónarterial que puede precipitar isquemia cerebral, re-nal o coronaria. Se deberá reducir la presión arterialmedia (PAM), no menos de 15% ni más de 25%.1
Cálculo de la presión arterial media:
PAS + 2(PAD)PAM =
3
donde:PAM = presión arterial mediaPAS = presión arterial sistólicaPAD = presión arterial diastólica
Recomendaciones
Descontrol hipertensivo:a) Colocar al paciente en reposo, en un área oscura
y tranquila, durante 15 a 30 minutos y registrarnuevamente la presión arterial.
b) Iniciar o ajustar el tratamiento por vía oral, quedeberá ser individualizado y combinado, con me-dicamentos de acción relativamente rápida.
c) El paciente debe mantenerse en observación has-ta obtener control de la presión arterial.
Urgencia hipertensiva:a) Tratamiento por vía endovenosa.b) Tratamiento específico de acuerdo a las condicio-
nes de cada paciente.c) La presión arterial deberá reducirse en un perio-
do menor a una hora.d) El paciente debe ser hospitalizado en una unidad
de cuidados intensivos.
Medidas no farmacológicas:
1) Reposo absoluto en fowler/semifowler.2) Vena permeable.
a. Línea periféricab. Catéter central
3) Manejo de la vía aéreaa. Sin insuficiencia respiratoria: catéter nasal
con oxígeno 3 L por min.b. Aumento leve a moderado del trabajo respira-
torio: catéter retrofaríngeo, presión positivaintermitente (PRI) o presión positiva al finalde la inspiración (CPAP), con mascarilla.
c. Inconsciente con aumento grave del trabajorespiratorio: intubación traqueal temprana yventilación mecánica asistida.
4) Monitoreo electrocardiográfico.5) Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones.6) Radiografía de tórax.7) Ecocardiograma Doppler color.8) Monitoreo de la presión arterial individualizado,
se sugiere:a. Basal después a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120,
150 y 180 minutos. Si el paciente es egresado,debe realizarse determinación de la presión ar-terial en posición ortostática.
b. Línea arterial en casos de hipertensión de di-fícil control con hipotensión secundaria a tra-tamiento inicial.
c. Catéter de flotación en casos de edema agudopulmonar con mínima respuesta al tratamien-to médico.
9) Fondo de ojo, tratar de identificar cambios agu-dos.
10)Sonda vesical que asegure drenaje urinario ade-cuado en pacientes inconscientes, con edema agu-do pulmonar o insuficiencia renal aguda.
11)En todos los casos: laboratorio que incluya quími-ca sanguínea (glucosa, urea, creatinina), electró-litos séricos y examen general de orina. Otros es-tudios de acuerdo a cada caso en particular.
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Vía oral
• Nifedipino de acción rápidaRecomendación 3 (contraindicada), evidencia A.La administración sublingual del nifedipino de ac-
ción rápida (10 mg) ha sido utilizada ampliamentepara la reducción a corto plazo de las cifras de ten-sión arterial; no obstante, se han reportado efectosadversos graves con su empleo y, por otro lado, haydificultad para controlar el grado de caída de la pre-sión arterial, situaciones que hacen a este agente noindicado para el tratamiento de las urgencias hiper-tensivas.2-5
Los efectos adversos secundarios ocasionados poruna caída súbita de la presión arterial en el trata-miento de la urgencia hipertensiva ocurren princi-palmente a través de tres mecanismos: 1) reduccióninadecuada de la tensión arterial, 2) vasodilataciónperiférica que produce fenómeno de robo de ciertoslechos vasculares y 3) respuesta de taquicardia refle-ja y excesiva liberación de catecolaminas.3
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El tratamiento por vía oral puede iniciarse o ajus-tarse con cualquiera de los grupos farmacológicosdisponibles, de acuerdo a cada caso en particular. Sedeben prescribir medicamentos de acción “relativa-mente inmediata” (20 a 30 min).
Entre las alternativas se encuentran la adminis-tración de betabloqueadores, inhibidores de la enzi-ma convertidora de angiotensina, agonistas alfa2adrenérgicos o calcioantagonistas.6-8
El captopril por vía sublingual, masticado o moli-do no es útil para el tratamiento de la urgencia hi-pertensiva, ya que el inicio de su efecto es parecido alde la administración oral.6,8
Recomendación 3, evidencia C
Vía endovenosa
• Nitroprusiato de sodioRecomendación 1, evidencia A.Vasodilatador directo arterial y venoso, sin efec-
tos sobre el sistema nervioso central, la dilataciónvenosa disminuye el retorno venoso, resultando enuna caída del gasto cardiaco a pesar de un incremen-to en la frecuencia cardiaca, la dilatación arterialcontrarresta el incremento de la resistencia periféri-ca al caer el gasto cardiaco. Su acción es inmediata;dura de tres a cinco minutos; la tolerancia esrara.1,7,9,10
Dosis: para iniciar con 0.5 µg/kg/min, rango: 0.25-10 µg/kg/min.
Indicaciones: urgencia hipertensiva mayor.Contraindicaciones: hipertensión arterial sistémi-
ca inducida por el embarazo.Efectos colaterales: náusea, vómito, contracciones
musculares (intoxicación por tiocianato y cianuros),cuando se administra por más de 72 horas.
Antídoto para intoxicación por tiocianatos: ciano-cobalamina y tiosulfito de sodio.
• NitroglicerinaRecomendación 1, evidencia A.Vasodilatador venoso, con efecto destacado sobre
arterias coronarias de conductancia, por lo que esútil en el tratamiento de la urgencia hipertensiva,asociadas con insuficiencia arterial coronaria. Su ac-ción se obtiene entre dos a cinco minutos.
Dosis: 5 µg/min. Titular incrementos de 5.0 µgcada tres a cinco minutos, hasta obtener efecto he-modinámico (disminución de la tensión arterial sis-tólica 20 mmHg). Se requieren dosis altas para obte-ner dilatación arterial.1,7,9,10
Límites: 5-100 µg/min.
Indicaciones. Urgencia hipertensiva asociada a in-farto agudo del miocardio, angina y cualquier forma defalla ventricular izquierda, hipertensión en el posope-ratorio de cirugía de revascularización.
Efectos colaterales: taquicardia, cefalea, vómito,metahemoglobinemia.
• DiazóxidoRecomendación 1, evidencia A.Vasodilatador arterial, ha demostrado su utilidad
en diversas formas de urgencias hipertensivas. Ini-cia su acción en los primeros cinco minutos.1,7,9,10
Dosis: 50-100 mg en bolo cada cinco a 10 minutos,hasta un máximo de 300 mg.
Efectos colaterales: hipotensión, taquicardia, hi-perglucemia, retención hídrica, agravamiento de laangina, evento vascular cerebral, infarto agudo delmiocardio.1,7,8
• VerapamilRecomendación 2, evidencia C.Vasodilatador arterial útil en casos de hiperten-
sión asociada a miocardiopatía hipertrófica obstruc-tiva, miocardiopatía restrictiva, síndrome isquémicocoronario agudo, edema agudo pulmonar secundarioa disfunción diastólica.11,12
Dosis: 0.075 a 0.15 mg/kg en cinco minutos e ini-ciar inmediatamente infusión en 250 mL de glucosaal 5.0% a velocidad de 0.005 mg/kg/min por hora.7,9
Indicaciones: urgencia hipertensiva asociada a di-sección aguda de aorta, posoperatorio de cirugía derevascularización.
Efectos colaterales: náusea, hipotensión.
• EsmololRecomendación 2, evidencia C.Bloqueador adrenérgico beta de acción ultracorta,
con acción inmediata en uno o dos minutos, con du-ración de acción entre 10 a 20 minutos.
Dosis: 200-500 (µg/kg/min. Posteriormente infu-sión de 50-100 (µg/kg/min.
• DiuréticosRecomendación 3, evidencia C.En general, la urgencia hipertensiva cursa con de-
pleción de volumen, presumiblemente secundaria adiéresis dependiente de la tensión y con reducción dehasta 25% del gasto cardiaco, por lo que no se hanconsiderado como agentes terapéuticos en el trata-miento de la urgencia hipertensiva.
Su uso sólo está indicado en estado de hipervole-mia, como en los pacientes con insuficiencia cardiacacongestiva.7
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• LíquidosRecomendación 2, evidencia CLa administración de líquidos únicamente está in-
dicada en pacientes con hipotensión, presión venosacentral (PVC) y/o presión capilar pulmonar (PCP)bajas como efecto colateral del tratamiento farmaco-lógico.
CASOS ESPECIALES
a) Feocromocitoma: mesilato de fentolamina, 5-15mg seguido de nitroprusiato o labetalol en dosisde 2 (µg/min por vía endovenosa o 20 mg cada 10minutos hasta un máximo de 80 mg7
b) Eclampsia: hidralazina, 10 a 20 minutos, con du-ración de acción entre tres a ocho horas, repetircada tres a ocho horas, a esta medida debe aso-ciarse reposo en cama y sulfato de magnesio.9
BIBLIOGRAFÍA
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